בית
אודות
אודות החברה
אני מאמין
אודות איילת גייר
תיאור תהליך ורגולציה עצמית
השתלות שיער
גברים/נשים
גברים
נשים
תיאור תהליך ורגולציה עצמית
שיטות
טיפול
Micro-FUE
DHI
PRP-IPRF
מסלולי
נסיעה
מסלול פרמיום
מסלול אישי
מסלול נשים
היעדים
שלנו
טורקיה
יוון
גיאורגיה – בקרוב
דובאי – בקרוב
שאלות
ותשובות
גלריה
מאמרים
צור קשר
2127*
English
תפריט
בית
אודות
אודות החברה
אני מאמין
אודות איילת גייר
תיאור תהליך ורגולציה עצמית
השתלות שיער
גברים/נשים
גברים
נשים
תיאור תהליך ורגולציה עצמית
שיטות
טיפול
Micro-FUE
DHI
PRP-IPRF
מסלולי
נסיעה
מסלול פרמיום
מסלול אישי
מסלול נשים
היעדים
שלנו
טורקיה
יוון
גיאורגיה – בקרוב
דובאי – בקרוב
שאלות
ותשובות
גלריה
מאמרים
צור קשר
2127*
English
Envelope
Whatsapp
Instagram
Facebook
בית
אודות
אודות החברה
אני מאמין
אודות איילת גייר
תיאור תהליך ורגולציה עצמית
השתלות שיער
גברים/נשים
גברים
נשים
תיאור תהליך ורגולציה עצמית
שיטות
טיפול
Micro-FUE
DHI
PRP-IPRF
מסלולי
נסיעה
מסלול פרמיום
מסלול אישי
מסלול נשים
היעדים
שלנו
טורקיה
יוון
גיאורגיה – בקרוב
דובאי – בקרוב
שאלות
ותשובות
גלריה
מאמרים
צור קשר
2127*
English
תפריט
בית
אודות
אודות החברה
אני מאמין
אודות איילת גייר
תיאור תהליך ורגולציה עצמית
השתלות שיער
גברים/נשים
גברים
נשים
תיאור תהליך ורגולציה עצמית
שיטות
טיפול
Micro-FUE
DHI
PRP-IPRF
מסלולי
נסיעה
מסלול פרמיום
מסלול אישי
מסלול נשים
היעדים
שלנו
טורקיה
יוון
גיאורגיה – בקרוב
דובאי – בקרוב
שאלות
ותשובות
גלריה
מאמרים
צור קשר
2127*
English
Envelope
Whatsapp
Instagram
Facebook
שאלון פרטים אישיים
שם הלקוח:
תאריך:
ת.ז
תאריך לידה:
גיל:
מין:
זכר
נקבה
כתובת:
סניף מועדף לפגישת ייעוץ:
תל אביב
ירושלים
באר שבע
חיפה
גדרה
נייד:
טלפון נוסף:
כתובת מייל:
מקור הגעה:
אינטרנט
אתר
מודעה בעיתון
רדיו
שלט חוצות
פייסבוק
אינסטגרם
אחר
כללי
בריא/ה בדרך כלל?
כן
לא
בהריון?
כן
לא
מעשן/ת
כן
לא
אם כן, כמה סיגריות ביום?
נוטל/ת תרופות מדללי דם? אספירין? קלקסן? אחר?
כן
לא
אם כן, פרט/י:
לחץ דם תקין?
כן
לא
אם לא, פרט/י:
האם קיבלת עירוי דם בעבר?
כן
לא
אם כן, מדוע ומתי:
מחלות
סובל/ת ממחלת עור כלשהי כגון: אסתמה של העור? אטופיק דרמטטיס?
כן
לא
אם כן, פרט/י:
האם את/ה נשאי/ת HIV חיובי?
כן
לא
האם את/ה נשאי/ת הפטיטיס B או C?
כן
לא
האם את/ה סובל/ת מ:
אלרגיה?
כן
לא
אם כן, פרט/י:
מחלות אנגיו אדמה?
כן
לא
אם כן, פרט/י:
מחלת לב?
כן
לא
אם כן, פרט/י:
מחלת כבד?
כן
לא
אם כן, פרט/י:
מחלת כליות?
כן
לא
אם כן, פרט/י:
סכרת / סכרת נעורים?
כן
לא
אם כן, פרט/י:
אפילפסיה?
כן
לא
אם כן, פרט/י:
בלוטת התריס?
כן
לא
אם כן, פרט/י:
ווטיליגו?
כן
לא
אם כן, פרט/י:
קרוהן / קוליטס?
כן
לא
אם כן, פרט/י:
אסתמה?
כן
לא
אם כן, פרט/י:
סרטן?
כן
לא
אם כן, פרט/י:
גידולים לא ממאירים?
כן
לא
אם כן, איפה?
השתלת שיער
האם ביצעת השתלת שיער בעבר?
כן
לא
מתי? ציין/י שנה
איפה?
באיזו שיטה?
כמה שנים את/ה במצב כמות השיער / קרחת / דילול שיש לך כיום?
שנה
שנתיים
מעל 5 שנים
מעל 10 שנים
אחר:
האם את/ה מזריק/ה בוטוקס במצח ובצידי העיניים?
כן
לא
אם כן, מתי בוצעה הזריקה האחרונה?
העלאת תמונות לייעוץ מצב שיער ואזור תורם
אנו צריכים לראות את אזורי ההשתלה (אזורי ההתקרחות/דילול) ואת האזור התורם ב-6 מנחים, תוכלו להיעזר בתמונות המצ״ב להבנת המנחים לצילום:
העלאת קובץ - פנים קדמי
העלאת קובץ - קדמי - הנמכת סנטר
העלאת קובץ - מאחור - עורף
העלאת קובץ - פרופיל
העלאת קובץ - פרופיל - צד שמאל
העלאת קובץ - מרכז הראש
אני מצהיר כי כל המידע שהצהרתי עליו בשאלון זה הינו נכון. אני מבין שמסירת מידע מוטעה שיתברר כלא נכון, יכולה להביא להשפעה שלילית על הצלחת הטיפול או על תופעות לוואי שלא ניתן לצפות את התרחשותן. כל האחריות לאי דיווח מדויק על מצבי הרפואי הוא באחריותי.
שליחה
דילוג לתוכן
פתח סרגל נגישות
כלי נגישות
הגדל טקסט
הקטן טקסט
גווני אפור
ניגודיות גבוהה
ניגודיות הפוכה
רקע בהיר
הדגשת קישורים
פונט קריא
איפוס