דלג לתוכן
בית
השתלות שיער
השתלות שיער בטורקיה
השתלות שיער בישראל
טיפולי שימור שיער
השתלות שיער סינתטי
השתלות שיער גבות
השתלות שיער זקן
שיטות טיפול
Micro FUE
DHI
PRP
PRGF
CGF
גלריה
שאלות ותשובות
אודות
מאמרים
כתבו עלינו
צור קשר
תפריט
בית
השתלות שיער
השתלות שיער בטורקיה
השתלות שיער בישראל
טיפולי שימור שיער
השתלות שיער סינתטי
השתלות שיער גבות
השתלות שיער זקן
שיטות טיפול
Micro FUE
DHI
PRP
PRGF
CGF
גלריה
שאלות ותשובות
אודות
מאמרים
כתבו עלינו
צור קשר
בדיקת ייעוץ מקוונת
שאלון בריאות לייעוץ מקוון
שאלון פרטים אישיים
שם הלקוח
תאריך
ת.ז
תאריך לידה
גיל
מין
זכר
נקבה
כתובת
סניף מועדף לפגישת ייעוץ
תל אביב
ירושלים
באר שבע
חיפה
אשדוד
אשקלון
שדרות
נייד
טלפון נוסף
כתובת מייל
מקור הגעה
אינטרנט
חיפוש בגוגל
מודעה בעיתון
רדיו
שלט חוצות
פייסבוק
אינסטגרם
הפניה של חבר/ה
אחר
כללי
בריא/ה בדרך כלל?
כן
לא
בהריון?
כן
לא
מעשן/ת
כן
לא
אם כן, כמה סיגריות ביום?
נוטל/ת תרופות מדללי דם? אספירין? קלקסן? אחר?
כן
לא
אם כן, פרט/י
לחץ דם תקין?
כן
לא
אם לא, פרט/י
האם קיבלת עירוי דם בעבר?
כן
לא
אם כן, מדוע ומתי
מחלות
סובל/ת ממחלת עור כלשהי כגון: אסתמה של העור? אטופיק דרמטטיס?
כן
לא
אם כן, פרט/י
האם את/ה נשאי/ת HIV חיובי?
כן
לא
האם את/ה נשאי/ת הפטיטיס B או C?
כן
לא
האם את/ה סובל/ת מ:
אלרגיה?
כן
לא
אם כן, פרט/י
מחלות אנגיו אדמה?
כן
לא
אם כן, פרט/י
מחלת לב?
כן
לא
אם כן, פרט/י
מחלת כבד?
כן
לא
אם כן, פרט/י
מחלת כליות?
כן
לא
אם כן, פרט/י
סכרת / סכרת נעורים?
כן
לא
אם כן, פרט/י
אפילפסיה?
כן
לא
אם כן, פרט/י
בלוטת התריס?
כן
לא
אם כן, פרט/י
ווטיליגו?
כן
לא
אם כן, פרט/י
קרוהן / קוליטס?
כן
לא
אם כן, פרט/י
אסתמה?
כן
לא
אם כן, פרט/י
סרטן?
כן
לא
אם כן, פרט/י
גידולים לא ממאירים?
כן
לא
אם כן, איפה?
השתלת שיער
האם ביצעת השתלת שיער בעבר?
כן
לא
מתי? ציין/י שנה
איפה?
באיזו שיטה?
כמה שנים את/ה במצב כמות השיער / קרחת / דילול שיש לך כיום?
שנה
שנתיים
מעל 5 שנים
מעל 10 שנים
אחר
האם את/ה מזריק/ה בוטוקס במצח ובצידי העיניים?
כן
לא
אם כן, מתי בוצעה הזריקה האחרונה?
העלאת תמונות לייעוץ מצב שיער ואזור תורם
אנו צריכים לראות את אזורי ההשתלה (אזורי ההתקרחות/דילול) ואת האזור התורם ב-6 מנחים, תוכלו להיעזר בתמונות המצ״ב להבנת המנחים לצילום:
העלאת קובץ - פנים קדמי
העלאת קובץ - קדמי - הנמכת סנטר
העלאת קובץ - מאחור - עורף
העלאת קובץ - פרופיל
העלאת קובץ - פרופיל - צד שמאל
העלאת קובץ - מרכז הראש
אני מצהיר כי כל המידע שהצהרתי עליו בשאלון זה הינו נכון. אני מבין שמסירת מידע מוטעה שיתברר כלא נכון, יכולה להביא להשפעה שלילית על הצלחת הטיפול או על תופעות לוואי שלא ניתן לצפות את התרחשותן. כל האחריות לאי דיווח מדויק על מצבי הרפואי הוא באחריותי.
שליחה
לקביעת פגישת ייעוץ חינם
לקביעת פגישת ייעוץ חינם
שם מלא
טלפון
אימייל
תחום עניין
תחום עניין
השתלות שיער בחו״ל
השתלות שיער בישראל
טיפולי שימור שיער
השתלות שיער גבות
השתלות שיער זקן
סניף
בחר.י סניף
תל אביב
חיפה
באר שבע
גדרה
שלח
דילוג לתוכן
פתח סרגל נגישות
כלי נגישות
כלי נגישות
הגדל טקסט
הגדל טקסט
הקטן טקסט
הקטן טקסט
גווני אפור
גווני אפור
ניגודיות גבוהה
ניגודיות גבוהה
ניגודיות הפוכה
ניגודיות הפוכה
רקע בהיר
רקע בהיר
הדגשת קישורים
הדגשת קישורים
פונט קריא
פונט קריא
איפוס
איפוס