בית
אודות
השתלות שיער
גברים/נשים
טיפולי
שימור שיער
- PRP – PRGF
שיטות
טיפול
מסלולי
נסיעה
השתלת שיער
בטורקיה
שאלות
ותשובות
גלריה
מאמרים
- כתבו עלינו
צור קשר
2127*
English

תפריט

בית
אודות
השתלות שיער
גברים/נשים
טיפולי
שימור שיער
- PRP – PRGF
שיטות
טיפול
מסלולי
נסיעה
השתלת שיער
בטורקיה
שאלות
ותשובות
גלריה
מאמרים
- כתבו עלינו
צור קשר
2127*
English

בית
אודות
השתלות שיער
גברים/נשים
טיפולי
שימור שיער
- PRP – PRGF
שיטות
טיפול
מסלולי
נסיעה
השתלת שיער
בטורקיה
שאלות
ותשובות
גלריה
מאמרים
- כתבו עלינו
צור קשר
2127*
English

תפריט

בית
אודות
השתלות שיער
גברים/נשים
טיפולי
שימור שיער
- PRP – PRGF
שיטות
טיפול
מסלולי
נסיעה
השתלת שיער
בטורקיה
שאלות
ותשובות
גלריה
מאמרים
- כתבו עלינו
צור קשר
2127*
English

Envelope Whatsapp Instagram Facebook

שאלון פרטים אישיים

שם הלקוח

תאריך

ת.ז

תאריך לידה

גיל

מין

זכר נקבה

כתובת

סניף מועדף לפגישת ייעוץ

תל אביב ירושלים באר שבע חיפה אשדוד אשקלון שדרות

נייד

טלפון נוסף

כתובת מייל

מקור הגעה

אינטרנט חיפוש בגוגל מודעה בעיתון רדיו שלט חוצות פייסבוק אינסטגרם הפניה של חבר/ה אחר

כללי

בריא/ה בדרך כלל?

כן לא

בהריון?

כן לא

מעשן/ת

כן לא

אם כן, כמה סיגריות ביום?

נוטל/ת תרופות מדללי דם? אספירין? קלקסן? אחר?

כן לא

אם כן, פרט/י

לחץ דם תקין?

כן לא

אם לא, פרט/י

האם קיבלת עירוי דם בעבר?

כן לא

אם כן, מדוע ומתי

מחלות

סובל/ת ממחלת עור כלשהי כגון: אסתמה של העור? אטופיק דרמטטיס?

כן לא

אם כן, פרט/י

האם את/ה נשאי/ת HIV חיובי?

כן לא

האם את/ה נשאי/ת הפטיטיס B או C?

כן לא

האם את/ה סובל/ת מ:

אלרגיה?

כן לא

אם כן, פרט/י

מחלות אנגיו אדמה?

כן לא

אם כן, פרט/י

מחלת לב?

כן לא

אם כן, פרט/י

מחלת כבד?

כן לא

אם כן, פרט/י

מחלת כליות?

כן לא

אם כן, פרט/י

סכרת / סכרת נעורים?

כן לא

אם כן, פרט/י

אפילפסיה?

כן לא

אם כן, פרט/י

בלוטת התריס?

כן לא

אם כן, פרט/י

ווטיליגו?

כן לא

אם כן, פרט/י

קרוהן / קוליטס?

כן לא

אם כן, פרט/י

אסתמה?

כן לא

אם כן, פרט/י

סרטן?

כן לא

אם כן, פרט/י

גידולים לא ממאירים?

כן לא

אם כן, איפה?

השתלת שיער

האם ביצעת השתלת שיער בעבר?

כן לא

מתי? ציין/י שנה

איפה?

באיזו שיטה?

כמה שנים את/ה במצב כמות השיער / קרחת / דילול שיש לך כיום?

שנה שנתיים מעל 5 שנים מעל 10 שנים

אחר

האם את/ה מזריק/ה בוטוקס במצח ובצידי העיניים?

כן לא

אם כן, מתי בוצעה הזריקה האחרונה?

העלאת תמונות לייעוץ מצב שיער ואזור תורם

אנו צריכים לראות את אזורי ההשתלה (אזורי ההתקרחות/דילול) ואת האזור התורם ב-6 מנחים, תוכלו להיעזר בתמונות המצ״ב להבנת המנחים לצילום:

העלאת קובץ - פנים קדמי

העלאת קובץ - קדמי - הנמכת סנטר

העלאת קובץ - מאחור - עורף

העלאת קובץ - פרופיל

העלאת קובץ - פרופיל - צד שמאל

העלאת קובץ - מרכז הראש

אני מצהיר כי כל המידע שהצהרתי עליו בשאלון זה הינו נכון. אני מבין שמסירת מידע מוטעה שיתברר כלא נכון, יכולה להביא להשפעה שלילית על הצלחת הטיפול או על תופעות לוואי שלא ניתן לצפות את התרחשותן. כל האחריות לאי דיווח מדויק על מצבי הרפואי הוא באחריותי.