מלאו את הבריאות שלנו לפני ביצוע ההשתלה

מקור הגעה:

אינטרנט אתר מודעה בעיתון רדיו שלט חוצות פייסבוק אינסטגרם אחר

בריא/ה בדרך כלל?

כן לא

בהריון?

כן לא

מעשן/ת

כן לא

אם כן, כמה סיגריות ביום?

נוטל/ת תרופות מדללי דם? אספירין? קלקסן? אחר?

כן לא

אם כן, פרט/י:

לחץ דם תקין?

כן לא

אם לא, פרט/י:

האם קיבלת עירוי דם בעבר?

כן לא

אם כן, מדוע ומתי:

סובל/ת ממחלת עור כלשהי כגון: אסתמה של העור? אטופיק דרמטטיס?

כן לא

אם כן, פרט/י:

האם את/ה נשאי/ת HIV חיובי?

כן לא

האם את/ה נשאי/ת הפטיטיס B או C?

כן לא

האם את/ה סובל/ת מ:

אלרגיה?

כן לא

אם כן, פרט/י:

מחלות אנגיו אדמה?

כן לא

אם כן, פרט/י:

מחלת לב?

כן לא

אם כן, פרט/י:

מחלת כבד?

כן לא

אם כן, פרט/י:

מחלת כליות?

כן לא

אם כן, פרט/י:

סכרת / סכרת נעורים?

כן לא

אם כן, פרט/י:

אפילפסיה?

כן לא

אם כן, פרט/י:

בלוטת התריס?

כן לא

אם כן, פרט/י:

ווטיליגו?

כן לא

אם כן, פרט/י:

קרוהן / קוליטס?

כן לא

אם כן, פרט/י:

אסתמה?

כן לא

אם כן, פרט/י:

גידולים לא ממאירים?

כן לא

אם כן, איפה?

האם ביצעת השתלת שיער בעבר?

כן לא

מתי? ציין/י שנה

באיזו שיטה?

כמה שנים את/ה במצב כמות השיער / קרחת / דילול שיש לך כיום?

שנה שנתיים מעל 5 שנים מעל 10 שנים

האם את/ה מזריק/ה בוטוקס במצח ובצידי העיניים?

כן לא

אם כן, מתי בוצעה הזריקה האחרונה?

העלאת תמונות לייעוץ מצב שיער ואזור תורם

אנו צריכים לראות את אזורי ההשתלה (אזורי ההתקרחות/דילול) ואת האזור התורם ב-6 מנחים, תוכלו להיעזר בתמונות המצ״ב להבנת המנחים לצילום:

העלאת קובץ - פנים קדמי

העלאת קובץ - קדמי - הנמכת סנטר

העלאת קובץ - מאחור - עורף

העלאת קובץ - פרופיל

העלאת קובץ - פרופיל - צד שמאל

העלאת קובץ - מרכז הראש

אני מצהיר כי כל המידע שהצהרתי עליו בשאלון זה הינו נכון. אני מבין שמסירת מידע מוטעה שיתברר כלא נכון, יכולה להביא להשפעה שלילית על הצלחת הטיפול או על תופעות לוואי שלא ניתן לצפות את התרחשותן. כל האחריות לאי דיווח מדויק על מצבי הרפואי הוא באחריותי.

שאלון פרטים אישיים

כללי

מחלות

השתלת שיער

העלאת תמונות לייעוץ מצב שיער ואזור תורם